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様式第２号（第３関係）
年　　月　　日

　大船渡消防署長　様

住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

消防用設備等点検結果報告書に基づく改善状況・改修計画報告書
消防法第17条の３の３の規定に基づき報告をいたしました消防用設備等の点検について、火災予防上の不備がありましたので、下記のとおり報告します。
防火対象物 | 所在地 |
| 名称 |
| 用途 |

不備のあった
消防用設備等

改善状況
又は
改修計画