Title: 件名
Author: 王鵬
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様式第３号（第９条関係）

是正・是正計画報告書

年　　月　　日　　
　　　大船渡消防署長　様
住　　　所　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け大消組署第　　号査察結果通知書により指摘された違反事項について、次のとおり是正又は是正を計画しましたので報告します。
防火対象物 | 所在地 |

名称

用途又は
製造所等の別

番号 | 違　　　　反　　　　事　　　　項 | 是正・是正計画年月日 | 備　　　考
　備考
　　１　是正計画については、是正予定日を具体的に記入すること。
　　２　工事見積書、契約書があるときは、写を添付すること。
　　３　この用紙に記載できないときは、別紙に記入し添付すること。