様式第４のリ(第４条、第５条関係)
(表)
給油取扱所構造設備明細書

	㎡	
	間口                ｍ  　　　　奥行                ｍ	
	 有(容器詰替・移動貯蔵タンクに注入)　・　無	
	 コンクリート　・　その他(                       )	
 
　
  建築物の給油取扱所の

  用に供する部分の構造

	階　　　　数			
	　　　　　　　階	　　　　　　　㎡	　　　　　　　　　　　 ㎡	
	壁	柱	床	はり	屋根	窓	出入口	

 

 	階数	延べ面積	建築面積	壁	柱	床	はり	

	

      ㎡

      ㎡

	

	

	

	

 	 有(用途　　　　　　　　　　　　　　)    ・　　無
  (有の場合、屋根又はひさしの有無　　有　(　　　ｍ) ・　無)	

建　　築　　物　　の　　用　　途　　別　　面　　積

	
             項　目

 用　途	床又は壁で区画された部分の

 (係員のみが出入りするものを除く。)の床面積(2階以上を含む。)	

 

                          ㎡

	

 

                          ㎡

                           ㎡

 

                          ㎡

                           ㎡

 

                          ㎡

                           ㎡

 

                          ㎡

	

 

                          ㎡

	

        計

                          ㎡

                           ㎡

 

	構造等	
	高 さ	
                   ｍ	
	
 はめごろし戸の有無　有(網入りガラス・その他(       )) ・ 無

(裏)

固
定
給
油
設
備
等

              項　目

 設　備	  	数	

 

	

	

	

　　　　　　　ｍ

　　　　　　　ｍ

 

	

	

              ｍ

              ｍ

	 
 ンク車	

	

	

	

	

	

	
	 地盤面を高くし傾斜を設ける措置
 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	 排水溝及び油分離装置を設ける措置
 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

	 可燃性蒸気
 	有　・　無	
	廃油タンク等	

	簡易タンク	

	

                                      電話
	
備考　１　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
      ２　建築物の一部に給油取扱所を設ける場合の建築物の構造の欄は、該当する場合のみ記入　　　　  すること。
      ３　建築物の用途別面積の欄中「用途」とは、第25条の4第1項各号又は第27条の3第3項各号に定める用途をいう。
      ４　専用タンク、廃油タンク等又は簡易タンクにあつては、構造設備明細書(様式第4のホ又　　　　  は様式第4のヘ)を添付すること。