様式第33 (第62条の5関係)　
特定屋外タンク貯蔵所の内部点検時期延長届出書(タンクの腐食防止等の状況)
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　殿
届　出　者
住　所　　         　　　　　（電話　　　　　 　）
氏　名            　　　　          　      　　 	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名		
設置場所		
タンクの呼称又は番号		
設置の許可申請年月日	年　　　月　　　日	
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日　　第　　　　号	
新基準適合年月日	年　　  月  　　日	
貯蔵最大数量	ｋｌ	
＊
コーティング	種類	1　ガラスフレークコーティング
2　エポキシ系塗装　3　タールエポキシ系塗装
4　その他(　　　　　　　　　　)	
タンク底部外面の腐食防止措置＊	外面防食措置	アスファルトサンド・電気防食･その他(　　　)	
	雨水浸入防止措置	適　　　･　　　否	
板　　　厚＊	側板
直下
底板	設計板厚	㎜	板厚
底板	設計板厚	㎜	
		最小測定板厚平均値	㎜		最小測定板厚平均値	㎜	
		測定板厚最小値	㎜		測定板厚最小値	㎜	
補修・変形＊	補修の適否	適　　　･　　　否	
	有害な変形の有無	有　　　･　　　無	
不等沈下＊	最大値のタンク直径に対する割合	
支持力・沈下＊	平均沈下量　　　　　㎜／年	
維持管理体制	過去3年間の特定屋外貯蔵タンクの維持管理に起因する事故の発生	有　・　無	
	過去3年間の消防法第12条第2項に基づく措置命令	有　・　無	
	消防法第14条の2、第14条の3及び第14条の3の2の規定に関する違反	有　・　無	
	保安作業従業者に対する適切な教育訓練＊	適　・　否	
	保安のための適切な巡視、点検＊	適　・　否	
※　受　　付　　欄	備　　　　　　　考	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。
2　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
3　＊印の欄に関しては、必要に応じ図面、資料等を添付すること。
4　※印の欄は、記入しないこと。