様式第34　(第62条の5関係)
特定屋外タンク貯蔵所の内部点検時期延長届出書(危険物の貯蔵管理等の状況)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿
届　出　者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　　所	電話	
	氏　　名		
設置場所		
タンクの呼称又は番号		
設置の許可申請年月日	　　　 　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
設置の許可年月日
及び許可番号	　　　　　　　 年　　　　　　月　　　　　　日　　　　第　　　　　号	
新基準適合年月日	　 　　　　　　年　　　　　　月　       日	
貯蔵危険物の類、品名、化学名	第　　　　類	
貯蔵最大数量	ｋｌ	
水等の管理	屋根形式( 固定屋根 ・ 固定屋根以外 )　　・　 水等成分管理の実施＊ ( 有 ・ 無 )	
貯蔵危険物の腐食性	有　　　　　　・　　　　　　　無	
貯蔵条件	油種、管理温度、不活性ガス封入等腐食の発生に著
しい影響を及ぼす貯蔵条件の変更の予定	有　・　無	
タンクの腐食率＊	側板
直下
底板	設計板厚	㎜	底板	設計板厚	㎜	
		検査時最小板厚	㎜		検査時最小板厚	㎜	
		最小板厚	㎜		最小板厚	㎜	
		腐食率が最大となる
板の経過年数	年		腐食率が最大となる
板の経過年数	年	
		腐食率	㎜／年		腐食率	㎜／年	
タンク底部外面の腐
食防止措置＊	外面防食措置	アスファルトサンド・電気防食・その他(　　　　　　　　)	
	雨水浸入防止措置	適　　　　・　　　　否	
次期開放時期
板厚推定値	次期開放予定時期	年　　　　　　月	
	側板直下底板の板
厚推定値	㎜	底板の板厚推定値	㎜	
補修・変形＊	補修の適否	適　　　　・　　　　否	
	有害な変形の有無	有　　　　・　　　　無	
不等沈下＊	最大値のタンク直径に対する割合	
支持力・沈下＊	平均沈下量　　　　　　　㎜／年	
維持管理体制	過去3年間の特定屋外貯蔵タンクの維持管理に起因する事故の発生	有・無	
	過去3年間の消防法第12条第2項に基づく措置命令	有・無	
	消防法第14条の2、第14条の3及び第14条の3の2の規定に関する違反	有・無	
	保安作業従事者に対する適切な教育訓練＊	適・否	
	保安のための適切な巡視、点検＊	適・否	
※　受　　付　　欄	備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　考	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。
2　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
3　＊印の欄に関しては、必要に応じ図面、資料等を添付すること。
4　※印の欄は、記入しないこと。