様式第４のニ（第４条、第５条関係）　　　

屋内タンク貯蔵所構造設備明細書

事業の概要

	
  室の構造
タンク専用	
壁
	
延焼のおそれ

のある外壁	

	
床

	
		
  その他の壁	

出入口	
 （しきいの高さ　　　㎝）	
	
屋　　　　 　　根	

その他	

建築物の一部にタンク専用室を設ける場合の建築物の構造	
階 数	

設置階	
	
 建築面積	
　　　  　　㎡	
	
建築物の構造概要	

タンクの構造・設備	
 形　　　 　状		
 常圧・加圧（　　         kPa ）	
	
 寸　　　 　法		
 容　量	

	
 材質、板厚	

	

 通気管

	種　　　　　　別	数	内径又は作動圧	

	

　　　　㎜
kPa	

 安全装置

	種　　　　　　別	数	作動圧	

	

kPa	
	液量表示装置	
	引火防止装置	
有　・　無	

 注入口の位置

	 注入口付近の
 接地電極	
有　・　無

 ポンプ設備の概要	

 採光、照明設備	

 換気、排出の設備	

 配管	

　	

 消火設備	

　	
 警報設備	

　	

 工事請負者
 住所　氏名	

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
	
備　考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。　　　
２　建築物の一部にタンク専用室を設ける場合の建築物の構造の欄は、該当する場合のみ
記入すること。