様式第15 (第７条関係)

製 造 所
危 険 物 貯 蔵 所 譲 渡 引 渡 届 出 書
取 扱 所

	                                                               　　　　年　　月　　日

   　　　　　　　　　　　　　　  殿

                                  届　出　者

                                      住　所                         (電話　　　　　　)

                                      氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　		

	 住　　　所	                                    電話		
		 氏　　　名			
	  	 住　　　所	                                    電話		
		 氏　　　名			
	製　造　所　等				

		

取扱所の区分			

             　　　  年　　月　　日         第　　　　号		
					
			            　　　   年　　月　　日         第　　　　号		

			
	
理　　　　　　　　　　由			
	※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄		

 備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
       ２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
       ３  品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確　　　　 でない場合に(   )内に該当する指定数量を記載すること。
       ４  ※印の欄は、記入しないこと。
       ５　譲渡引渡を証明する書類を添付すること。