様式第２ (第４条関係)

製 造 所
危 険 物 貯 蔵 所 設 置 許 可 申 請 書
取 扱 所

	                                                               　　　　年　　月　　日

   　　　　　　　　　　　　　　  殿

                                   申　請　者

                                      住　所                         (電話　　　　　　)

                                      氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　  　		
			                                      電話		

					
					
			 貯蔵所又は取
 扱所の区分			
	
定数量)、最大数量		 指定数量
 の倍数			
	
基準に係る区分	  令　第　　　　　条　　　　　　第　　　　　　項
                 (規則第　　　　条　　　　　第　　項)		

  要			
	
方法の概要			
			完成予定期日			
				
		 　　	 　　		
		
 許可年月日

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
      ２　この設置許可申請書は、移送取扱所以外の製造所等に用いるものであること。
      ３　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
      ４　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確で　　　　ない場合に(  )内に該当する指定数量を記載すること。
      ５　位置、構造及び設備の基準に係る区分の欄には、適用を受けようとする危険物の規制に　　　　関する政令の条文を記入すること。危険物の規制に関する規則の適用条文の記載がさらに　　　　必要な場合は(  )内に記載すること。
      ６　※印の欄は、記入しないこと。