様式第17(第８条関係)
製 造 所
危 険 物 貯 蔵 所 廃 止 届 出 書
取 扱 所

 　　　　　　　　　                                    　　　　　　 年 　　 月 　　 日
　
　　　　　　　　　　　　 殿
                                      届　出　者
                                          住　所                     　(電話　　　　　)
                                          氏　名　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　		
	住   所	 　　　　　　　　　　　　　　　　　          電話		
	氏   名			

	　　　　　　年　　　月　　　　日        　第　　　　　号		
設置の完成検査年月日
	　　　　　　年　　　月　　　　日        　第　　　　　号		

		指定数量
の 倍 数			

			
※　受　 付　 欄	※     　経　　　　　　　過　　　　　　　　欄		

 備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
       ２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
       ３　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確で          ない場合に(  )内に該当する指定数量を記載すること。
       ４　※印の欄は、記入しないこと。