様式第５ (第５条関係) 

製 造 所
　　　　　　　　　 危 険 物 貯 蔵 所 変 更 許 可 申 請 書
取 扱 所

                                                               　　　　年　　月　　日
 
   　　　　　　　　　　　　　　  殿

                                    申請者

                                      住　所                          (電話　　　　　)                                       　
                                      氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		　　　　　　　　　　　電話	

	

	
	
設置許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日       第　　　　　号	
 		貯蔵所又は取扱所の区分		

	

	
 
 	       令　第        条        第         項
                    (規則第　　　条       第　　　　　項)	

 	

	完成予定期日	

	

	

 許可年月日

	

	

 備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
       ２　この変更許可申請書は、移送取扱所以外の製造所等に用いるものであること。
       ３　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
       ４  品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確　　　　 　でない場合に(   )内に該当する指定数量を記載すること。
       ５　位置、構造及び設備の基準に係る区分の欄には、適用を受けようとする危険物の規制　　　　 　に関する政令の条文を記入すること。危険物の規制に関する規則の適用条文の記載がさ　　　　 　らに必要な場合は(　　)内に記載すること。
       ６　※印の欄は、記入しないこと。