様式第７の２ (第５条の３関係)

製造所
危険物貯蔵所変更許可及び仮使用承認申請書
取扱所

	                                                               　　　　年　　月　　日

   　　　　　　　　　　　　　　殿

                                  申　請　者
                                      住　所                       (電話　   　　 　　)

                                      氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　		
			                                      　　電話		

					

	年　　月　　日       第　　　　号		
			貯蔵所又は
取扱所の区分			

			

	       令　第        条        第         項
                    (規則第　　　条       第　　　　　項)		

			完成予定期日			
				
	 　	 　	 　		
		   許可年月日

	 仮使用の承認を申請する部分	別添図面のとおり		
	   	 　	 　		
		   承認年月日

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
      ２　この申請書は、移送取扱所以外の製造所等について、変更許可申請と仮使用承認申請を　　　　同時に行う場合に用いるものであること。
      ３　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
      ４  品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確で　　　　ない場合に(  )内に該当する指定数量を記載すること。
      ５　位置、構造及び設備の基準に係る区分の欄には、適用を受けようとする危険物の規制に　　　　関する政令の条文を記入すること。危険物の規制に関する規則の適用条文の記載がさらに　　　　必要な場合は(　)内に記載すること。
      ６　※印の欄は、記入しないこと。