様式第20(第48条の３関係)

危険物保安監督者選任・解任届出書

                                            　 　　　 　　　　年　　月　　日

    　　　　　　　　　　　　　  殿

                               　　 届 出 者　
                                 　　　住　所　　　　　　　　(電話　　　　 )　

                                 　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　 
	
	住　　所	　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　　名		
		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日         　　第　　　　号	

	選　　　　　　任	解　　　　　　任	
危険物保安監督者		

	

	
	
	　　　　年　　月　　日	　　　　年    月　　日	
※  受　付　欄	※　　　備　　　　　　　　　　　　考	

	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
      ２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入する　　　　　こと。
      ３　※印の欄は、記入しないこと。