様式第19(第47条の６関係)

危険物保安統括管理者選任・解任届出書

	                                            　 　　　 　　　　　　　年　　月　　日

                            　　　　　殿

                               　　 　　　届 出 者
                                 　　　　　　住　所　　　　　　　　　(電話　　 　　 )

                                 　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　 　　　　 		

		選　　　　　　任	解　　　　　　任		
	危統
検括
物管
保理
安者					
		選任・解任年月日	　　　　　年　　月　　日	　　　　年    月　　日		
						
	※  受　付　欄	※　　　備　　　　　　　　　　　　考		

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
      ２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
      ３　※印の欄は、記入しないこと。