様式第26(第62条関係)
                                     制 定
　　　　　　　　 予 防 規 程 　　  認 可 申 請 書
                                     変 更

	                                            　 　　　 　　　　年　　月　　日

   　　　　　　　　　　　　殿

                             　申　請　者
                                 　住　所　　　　　　　　　　(電話　　　　) 

                                 　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　		
	
	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話		
		氏　　名			
				
			貯蔵所又は
取扱所の区分			

 　　　　　　年　　月　　日         　第　　　　　号		
	
(指定数量)、最大数量		 指定数量

	         作成
 予防規程    年月日
         変更	
      　　　　　　　　　 　　　年　　　　月　　　　日		
	※  受　付　欄	※　　備　　　　　　　　考		

備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
    ２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
    ３  品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明
    　確でない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
    ４　※印の欄は、記入しないこと。