様式第４のル(第４条、第５条関係)

(表)
移送取扱所構造設備明細書

	配　　　　管　　　　の　　　　設　　　　置		有　・　無	配　　　　管　　　　の　　　　諸　　　　元	溶　接			
			有　・　無					
			有　・　無					
			有　・　無				
			有　・　無		防食被覆	塗装
覆材			
			有　・　無						
			有　・　無					
			有　・　無		電気防食			
			有　・　無				            ㎞	
			有　・　無					
			有　・　無			   有　・　無	
		
	有　・　無		
		
		橋への取付け設置	有　・　無	保　　　　安　　　　設　　　　備		要・不要(有無)	
	配　　　管　　　の　　　諸　　　元	配　　　　管		           ㎞			要・不要(有無)	
				           ㎜			要・不要(有無)	
				           ㎜			要・不要(有無)	
								
				           条			要・不要(有無)	
			           kpa		漏洩検知装置		秒	
						
	㎞	
		管　継　手				漏えい検知口設置間隔	ｍ	
			
				要・不要(有無)	
							            ㎞	

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

(裏)
                             移送取扱所構造設備明細書  

	保　　　　安　　　　設　　　　備		要・不要(有無)	ポ　　　　ン　　　　　プ　　　　　等	ポ　ン　プ				
			要・不要(有無)				            ｍ		
		感
震
装
置
等		            ㎞				          kℓ／時		
			強震計		            ㎞				            基		
							ポ　ン　プ　室　の　構　造	壁			
			要・不要(有無)			床			
						柱			
			要・不要(有無)						
		化
学
消
防
自
動
車
等	化  学
消  防
自動車		            台						
								窓			
			巡　回
監視車		            台						
											
			資機材倉庫設置場所					            ㎡		
			資機材置場設置間隔	            ㎞				            ㎡		
						有　・　無		
							
			有　・　無	消 火 設 備			
		標
識
等		            ｍ				
				            ｍ				
								
	その他必要な事項