様式第３ (第４条関係)

移 送 取 扱 所 設 置 許 可 申 請 書

	                                                          　　　　年　　　月　　　日
   　　　　　　　　　　　　　　  殿

申　請　者
住　    所      　　　　　（電話　　 　     ） 
氏　　　名　　　　　　　　　　　 　　  　 　 　		
	設置者		                                      電話		

					
					
			                                                         ㎞		
			                                                         ㎜		
			                                                         条		
	危険物の類、品名(指定数
量)及び化学名又は通称名		指定数量
の倍数			
				
		                                                    kℓ／日		
	ポンプの種
類　　　等				
			                                                         ｍ		
			                                                    kℓ／時		
			                                                    　   基		

				

		 許可年月日

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
      ２　この設置許可申請書は、移送取扱所に用いるものであること。
      ３　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
      ４　設置場所の欄中、起点及び終点の欄には、起点又は終点の事業所名を併記し、経過地の　　　　欄には、配管系が設置される市町村名を記入すること。
      ５　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確で　　　　ない場合に( )内に該当する指定数量を記載すること。
      ６　※印の欄は、記入しないこと。
      ７　総務大臣に申請する場合は、収入印紙(消印をしないこと。)をはり付けること。