様式第43（第62条の５の３関係）

休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 	
設　置　者	住　　　　所	　　　　　　　　　　　電話	
	氏　　　　名	
	
設置場所	
	
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所
の　　区　　分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　第　　　　　号	
設置の完成検査年月日
及び検査番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　第　　　　　号	
対象となる地下埋設配管	
	
当該地下埋設配管の設置時の
完成検査期日	
	
危険物の漏れを覚知しその漏えい
拡散を防止するための措置の有無	告示第71条の2第3項第1号イ又はロに掲げる措置   （ 有・無 ）
告示第71条の2第3項第2号に掲げる措置　　　   　（ 有・無 ）
平成15年総務省令第143号附則第3項に掲げる措置　 （ 有・無 ）	
直近の漏れの点検を行つた年月日	
	
期間延長後の
漏れの点検予定期日		
その他参考となる事項	
	
※受　　付　　欄	備　　　　考	

		
備考  １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　  ２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　  ３　告示は、危険物の規制に関する技術上の基準の細目を定める告示（昭和49年自治省告示第99号）
とすること。
４  ※印の欄は記入しないこと。