様式第35（第62条の５関係）

休止中の特定屋外タンク貯蔵所の内部点検期間延長申請書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　
　　　殿
申 請 者
住 　所　　　　　　　　　　 　 （電話　　　　　　　 ）

氏 　名　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設　置　者	住　　　所	電話	
	氏　　　名		
設置場所		
タンクの呼称又は番号		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　 　月　　 　日　 　　　第　　　　　　号	
設置の完成検査年月日
及　び　検　査　番　号	年　　　 月　　　 日　　　　 第　　　　　　号	
直近の保安検査を受けた日
又は内部点検を行つた日	年　　　 月　　　 日（□保安検査　□内部点検）	
貯蔵最大数量 	Kℓ	

＊

危険物以外の物品の　
貯蔵又は取扱い　	 □無　　□有（物品：　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
期間延長後の
内部点検予定期日		
その他参考となる事項＊		
※受 付 欄	備　　　　　　考	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
３　＊印の欄に関しては、必要に応じ図面、資料等を添付すること。
４　※印の欄には、記入しないこと。