様式第36（附則第３条関係）

特　定	屋外タンク貯蔵所の休止確認申請書（新基準適合期限延長）	
準特定		

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　 　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名		
設置場所		
タンクの呼称又は番号		
設置の許可年月日
及び許可番号	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　第　　　　　　　　号　	
貯蔵最大数量	Kℓ	
休止措置の内容＊	危険物の除去		
	危険物の誤流入
防止措置		
	休止標識の
掲示場所等		
危険物以外の物品の
貯蔵又は取扱い＊	□無　　□有（物品名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
危険物の貯蔵又は取扱いの再開予定期日		
その他参考となる事項＊		
※受　付　欄	※経　過　欄	備　　　　考	
	休止確認年月日		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　３　＊印の欄に関しては、必要に応じ図面、資料等を添付すること。
　　　４　※印の欄は記入しないこと。