様式第１（第１条の５関係）

圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始(廃止)届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　届 出 者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所           　      （電話　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
事業所の所在地
及び名称	所在地	　　　　　　　　　　　	
	名称		
貯蔵し、又は取り扱う倉庫、施設等の名称	貯蔵し、又は取り扱う倉庫、施設等の構造等の概要	貯蔵し、又は取り扱う物質の名称	最大貯蔵数量又は最大取扱数量(Kg)	消火設備の概要	
	　				
物質に対する処
理剤の種類及び保有量	種類	保有量	対象物質	
				
貯蔵又は取扱開始(廃止)
予定年月日		
緊急時の連絡先	昼間	電話　　(　　　)	
	夜間･休日	電話　　(　　　)	
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考 　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
2	法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
3	「処理剤」とは、消石灰等の化学処理剤及び乾燥砂等の吸着剤をいう。
4	※印の欄は、記入しないこと。
5	貯蔵又は取扱いを開始しょうとするときは、倉庫、施設等の位置及び倉庫、施設等内にお
ける物質の貯蔵又は取扱場所を示す見取図を添付すること。