様式第７の３ (第５条の３関係)
移送取扱所変更許可及び仮使用承認申請書

	                                                           　    　　　　年　　月　　日
   　　　　　　　　　　　　　　  殿
                                  　申　請　者
                                      住　所                        (電話　　　　　　　)
                                      氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　  　 		
			                                      電話		
					
	変　 更 　の 　内 　容					

							
			            　　  ㎞	              　　 ㎞			
			             　　 ㎜	              　　 ㎜			
			             　　 条	             　　  条			
	
	                 年　　　月　　　日　　　　　第　　　　号		
	危険物の類、品名

						
						
		          　  kℓ／日	          　   kℓ／日			

			            　    ｍ	            　     ｍ			
			        　    kℓ／時	           　  kℓ／時			
			         　       基	               　  基			
	その他の位置、構造及び設備			

				
					
		許可年月日

	仮使用の承認を申請する部分	別添図面のとおり		
					
		承認年月日

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
      ２　この申請書は、移送取扱所について、変更許可申請と仮使用承認申請を同時に行う場合　　　　　　　に用いるものであること。
      ３　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
      ４　設置場所の欄中、起点及び終点の欄には、起点又は終点の事業所名を併記し、経過地の　　　　　　　欄には、配管系が設置される市町村名を記入すること。
      ５　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確で　　　　　　　ない場合に( )内に該当する指定数量を記載すること。
      ６　※印の欄は、記入しないこと。
      ７　総務大臣に申請する場合は、収入印紙(消印をしないこと。)をはり付けること。