様式第６ (第５条関係)
移 送 取 扱 所 変 更 許 可 申 請 書

 　　　　年　　　月　　　日
   　　　　　　　　　　　　　　 殿
                                  申　請　者
                                    住　所                  　      (電話　　　　　　　)
                                    氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      		
			                                      電話		

							

			              ㎞	               ㎞			
			              ㎜	               ㎜			
			              条	               条			
	 
 	年　　　月　　　日　　　　第　　　　号		

 

		kℓ／日	            kℓ／日			

						
			               ｍ	                ｍ			
			           kℓ／時	            kℓ／時			
			               基	                基			
	その他の位置､構造及び設備			

				
		 　　	 　　		
		 許可年月日

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
      ２　この変更許可申請書は、移送取扱所に用いるものであること。
      ３　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
      ４　設置場所の欄中、起点及び終点の欄には、起点又は終点の事業所名を併記し、経過地の　　　　　欄には、配管系が設置される市町村名を記入すること。
      ５　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確で　　　　　ない場合に( )内に該当する指定数量を記載すること。
      ６　※印の欄は、記入しないこと。
      ７　総務大臣に申請する場合は、収入印紙(消印をしないこと。)をはり付けること