様式第27(第62条の３関係)

屋外タンク貯蔵所保安検査申請書

	                                              　　　　　　　　　　　年 　 月　　日

    　　　　　　　　   　　　　殿
                                   申　請　者
                         　　　　　　　住　所                     (電話　　　　　　)
                         　　　　　　　氏　名  　　　　　　　　　　　　　  　 　　　		
		住　所	電話		
		氏　名			
			呼称又は
番　　号			

               年　　月　　日      　　　第　　　　号		
		                                          Kℓ		
	
	定期保安検査　・　臨時保安検査		
	設置に係る完成検査又は
直近の保安検査を受けた
	                       年　　月　　日

                       第　　　　　号		
				
		                       年　　月　　日		
		有　(完成予定期日　　　年　　月　　日)  ・　無		
	※　受　付　欄	※　備　　　　考	※　手　数　料　欄		

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
      ２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
      ３　※印の欄は、記入しないこと。