様式第９号（第16関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
特例認定通知証明交付申請書

　年　　月　　日
　大船渡地区消防組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　様　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　消防法第８条の２の３第３項の規定に基づき、特例認定通知書を発行したことの証明を下記のとおり申請します。

記
	
防火対象物	所　在　地		
	名　　　称		
	用　　　途		
特 記 事 項		
※　受　　付　　欄	※　備　　　　　考	

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。