様式第20号（第17関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
特例認定通知証明交付申請書

年　　月　　日

　大船渡地区消防組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　様　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　消防法第36条第１項において準用する消防法第８条の２の３第３項の規定に基づき、特例認定通知書を発行したことの証明を下記のとおり申請します。

記
	
防災管理対象物	所　在　地		
	名　　　称		
	用　　　途		
特 記 事 項		
※　　受　　　付　　　欄	※　　備　　　　　考	
		
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。