様式第１（第３関係）
防火管理者資格証明書等交付申請書
　　年　　月　　日  
大船渡地区消防組合消防本部消防長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　 　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　電話番号

消防法施行令第３条第１項に掲げる防火管理者の資格を有することから、
（防火管理者資格証明書・防火管理者修了証）の（再）交付を申請します。	
申請の種別	□ 新規　□ 紛失  □ 汚損　□ 破損　□ 内容変更	
資格証の交付が必要な方	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日	年　　　月　　　日生	
	住所	　　　　　　　TEL	
勤　務　先	名　　称		
	所 在 地	　　　　　　　TEL	
□ 平成15年７月４日以前に大船渡地区消防組合主催の資格講習会を修了した者　※３	

□ 総務大臣の指定する防災に関する学科・課程を修めた者で１年以上防火管理の実務経験を有するもの	
令第３条第１項第１号ロ	

□ 市町村の消防職員で１年以上管理的又は監督的な職にあった者	
令第３条第１項第１号ハ	

□ 労働安全衛生法に規定する安全管理者として選任された者	
規則第２条第１号	

□ 防火対象物の点検に関する講習の課程を修了し、免状の交付を受けている者	
規則第２条第１の２号	

□ 危険物保安監督者として選任された者で甲種危険物取扱者免状の交付を受けているもの	
規則第２条第２号	

□ 鉱山保安法の規定により保安監督者として選任された者	
規則第２条第３号	

□ 国、県の消防事務に従事し１年以上管理的又は監督的な職にあった者	
規則第２条第４号	

□ 警察官、警察職員で３年以上管理的又は監督的な職にあった者	
規則第２条第５号	

□ 建築主事又は１級建築士の資格を有する者で１年以上防火管理の実務経験を有するもの	
規則第２条第６号	

□ 市町村の消防団員で３年以上管理的又は監督的な職にあった者	
規則第２条第７号	

□ その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
規則第２条第８号	

防火管理者資格	
備　　考※１　必要事項を記入してください。
　　　　　　※２　該当する□にレを入れてください。
　　　　　　※３　平成15年７月４日以降に大船渡市で資格講習会を修了した者については、日本
防火・防災協会に申請してください。
添付書類　１　新規・紛失：防火管理者の資格を証する書類
　　　　　　　２　汚損・破損：防火管理者資格の証明書等
　　　　　　　３　内容変更：防火管理者資格の証明書及び氏名変更等を証する書類