別記様式第１
表示マーク交付（更新）申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　大船渡地区消防組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり「防火基準適合表示要綱」に基づき、表示マーク（□　金・□　銀）
　の交付（更新）を受けたいので申請します。
記	

防火対象物
	所 在 地		
	名　  称		
	用　　途		※令別表第一（　　）項	
	収容人員		管理権原	□　単一権原・□複数権原	
	構造・規模	　　　 造　地上　　　　階　　地下　　　階	
		床面積　　　　　㎡　　延べ面積　　　 　㎡	
交 付 年 月 日	　　　年　　月　　日	交付番号		

添付書類
	□	　防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）
□	　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
□	　消防用設備等点検結果報告書（写）
□	　定期調査報告書（写）
□	　製造所等定期点検記録（写）
□	　その他消防本部等が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　）　	
特記事項	
	
※　　受　付　印	※　　経　過　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
２　※の欄は、記入しないこと。
３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。