様式第１号（第２関係）	
防火対象物点検結果報告書
年　　月　　日　
　大船渡消防署長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり防火対象物の点検を実施したので、消防法第８条の２の２第１項の規定に基づき報告します。
記	
	所在地		
	名称		
	用途		令別表第一（　　）項	
	構造・規模	　　　　　　　造　　　地上　　　　　階　　　地下　　　　　　階	
		床面積　　　　　　　　　ｍ2　延べ面積　　　　　　　　　　　　ｍ2	
点検実施日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
点検票	別添のとおり	
消防法施行規則第４条の２の６第２項の適用	□　有	□第１号　　　　　　　　□第２号	
	□　無		
点　検　者	住所		
	氏名		
	免状	講習機関名	免状交付年月日	免状交付番号	再講習受講年月日	
			年　 月　 日	第　　　　　　号	年　 月　 日	
※受　　付　　欄	※経　　過　　欄	※備　　　　　考	
			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　消防法施行規則第４条の２の６第２項の適用の欄は、当該規定が適用される場合は「有」の□にレ点を記入し、適用されない場合は「無」の□にレ点を記入すること。なお、「有」の場合において、同項第１号の規定が適用される場合は「第１号」の□にレ点を記入し、同項第２号の規定が適用される場合は「第２号」の□にレ点を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。	

別添様式
共同点検報告を行う届出者等一覧
（　／　）	
番号	届出者の氏名等	防 火 管 理 者	
		立　　会　　者	
		備　　　　　考	
１	住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号		
		　	
			
２	住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	　	
		　	
			
３	住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	　	
		　	
			
４	住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	　	
		　	
			
５	住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	　	
		　	
			
６	住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	　	
		　	
			
７	住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	　	
		　	
			
　注１　届出者の氏名の記入にあたり、法人の場合は、法人の名称及び代表者氏名を記入してください。
　　２　備考欄には、テナントの名称等を記入してください。