様式第２号（第２関係）
防　火　対　象　物　点　検　票　　　　　　　　　（その１）	
防火管理者	　	
立会者	　	
点検年月日	年　　　月　　　日　　　～　　　年　　　月　　　日	
防火管理維持台帳	記録の有無　□有・□一部有・□無	保存の有無　□有・□一部有・□無	
防　火　対　象　物　の　概　要	階　　別　　概　　要（　　　　　　号棟）	事　項

階　別	用　　　途	床　面　積	点検する部
分の床面積	備考	
		階		ｍ2	ｍ2		
		階		ｍ2	ｍ2		
		階		ｍ2	ｍ2		
		階		ｍ2	ｍ2		
		階		ｍ2	ｍ2		
		階		ｍ2	ｍ2		
		合計		ｍ2	ｍ2		
備　　　　　　　　　　　　考		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　防火管理維持台帳の欄は、該当する□にレ点を記入すること。
　　　３　防火対象物の概要が欄に記載できない場合は、別紙に記載し添付すること。	

防火対象物点検票（その２）	
点　検　項　目	点　検　結　果		
	判　定	不　備　内　容		
届　　出	防火管理者選任（解任）	□　適			
		□　否			
	消防計画作成（変更）	□　適			
		□　否			
	自衛消防組織の設置	□　適			
		□　否			
消　　　　　　　　　　防　　　　　　　　　　計　　　　　　　　　　画	自衛消防の組織	□　適			
		□　否			
	火災予防上の自主検査	□　適			
		□　否			
	消防用設備等又は特殊消防
用設備等の点検及び整備	□　適			
		□　否			
	避難施設の維持管理
及びその案内	□　適			
		□　否			
	防火上の構造の
維持管理	□　適			
		□　否			
	収容人員の適正化	□　適			
		□　否			
	防火管理上必要な教育	□　適			
		□　否			
	消火、通報及び避難の
訓練その他必要な訓練	□　適			
		□　否			
	消火活動、通報連絡
及び避難誘導	□　適			
		□　否			
	消防機関との連絡	□　適			
		□　否			
	工事中の火気使用
又は取扱いの監督	□　適			
		□　否			
	防火管理に関し
必要な事項	□　適			
		□　否			
	自衛消防組織	活動要領	□　適			
			□　否			
		要員の教育
及び訓練	□　適			
			□　否			
		業務に関し
必要な事項	□　適			
			□　否			

	共同自衛消防組織	協議会の設置
及び運営	□　適			
			□　否			
		統括管理者
の選任	□　適			
			□　否			
		業務を行う範囲	□　適			
			□　否			
		運営に関し
必要な事項	□　適			
			□　否			
	防火管理業務
の一部委託	□　適			
		□　否			
	権原の範囲	□　適			
		□　否			
	地震防災対策強化地域
に所在する防火対象物	自衛消防の組織	□　適			
			□　否			
		情報等の伝達	□　適			
			□　否			
		避難誘導	□　適			
			□　否			
		施設及び設備の
点検及び整備	□　適			
			□　否			
		応急対策	□　適			
			□　否			
		防災訓練	□　適			
			□　否			
		教育及び広報	□　適			
			□　否			
	防火管理者	消火訓練及び避難
訓練の実施回数	□　適			
			□　否			
		消火訓練及び避難訓練を
実施する場合の消防機関
への通報　 　　　　　　	□　適			
			□　否			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。
　　　３　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　　　４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。	

防火対象物点検票（その３）	
点検項目	点　 検　 結　 果		
	判　定	不　備　内　容		
届　　出	統括防火管理者選任
（解　　任）	□　適			
		□　否			
	全体についての消防
計画作成（変更）	□　適			
		□　否			

点検項目	点　 検　 結　 果		
	判　定	不　備　内　容		
避難上必要な施設及び防火戸の管理	□　適			
	□　否			
防炎物品の表示	□　適			
	□　否			
圧縮アセチレンガス等の
貯蔵又は取扱いの届出	□　適			
	□　否			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。
　　　３　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　　　４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。	

防火対象物点検票（その４）	
点　検　項　目	法第17条の２の５第１項の適用	法第17条の３第１項の適用	点　 検　 結　 果		
			判定	不備内容		
消　　　　　防　　　　　用　　　　　設　　　　　備　　　　　等	消火器・簡易消火用具	―	―	□　適			
				□　否			
	屋内消火栓設備	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			
	スプリンクラー設備	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			
	水噴霧消火設備等	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			
	屋外消火栓設備	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			
	動力消防ポンプ設備	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			
	自動火災報知設備	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			
	ガス漏れ火災警報設備	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			
	漏電火災警報器	―	―	□　適			
				□　否			
	消防機関へ通報する
火災報知設備	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			
	非常警報器具・
非常警報設備	―	―	□　適			
				□　否			
	避難器具	―	―	□　適			
				□　否			
	誘導灯・誘導標識	―	―	□　適			
				□　否			
	消防用水	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			
	排煙設備	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			
	連結散水設備	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			
	連結送水管	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			
	非常コンセント設備	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			
	無線通信補助設備	□　有	□　有	□　適			
		□　無	□　無	□　否			

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法第17条の２の５第１項の適用の欄及び法第17条の３第１項の適用の欄は、規定が適用される場合は「有」の□にレ点を記入し、適用されない場合は「無」の□にレ点を記入すること。
　　　　　また、市町村長が法第17条第２項の規定に基づき定めた消防用設備等の技術上の基準について、規則第４条の２の６第９号の規定に基づき定めた場合にあっても記入すること。
　　　３　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。
　　　４　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　　　５　設置義務のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。
　　　６　水噴霧消火設備等とは、水噴霧消火設備、泡消火設備、不活性ガス消火設備、ハロゲン化物消火設備又は粉末消火設備をいうこと。

防火対象物点検票（その５）	
点　検　項　目	必要とされる防火安全性能を有する消防の用に供する設備等の概要	点　 検　 結　 果	状況及び措置内容	
		判　定	不　備　内　容		
消防用
設備等	令第29条の４第１項の必要とされる防火安全性能を有する消防の用に供する設備等		□　適			
			□　否			

点　検　項　目	適用される
消防用設備等	点　 検　 結　 果	状況及び措置内容	
		判　定	不　備　内　容		
消防用
設備等	令第32条の適用		□　適			
			□　否			

点　検　項　目	特殊消防用設備等の概要	点　 検　 結　 果	状況及び措置内容	
		判　定	不　備　内　容		
特殊消防
用設備等	法第17条第３項の特殊消防用設備等		□　適			
			□　否			

点　検　項　目	適用される消防用設備等又は特殊消防用設備等	点　 検　 結　 果	状況及び措置内容	
		判　定	不　備　内　容		
消防用設備等又は
特殊消防用設備等	設置の届出		□　適			
			□　否			
	消防機関の検査		□　適			
			□　否			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。
　　　３　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　　　４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。	

防火対象物点検票（その６）	
点　検　項　目	点　 検　 結　 果	状況及び措置内容	
	判　定	不　備　内　容		
火を使用する設備の位置・構造及び管理等	火を使用する
設　 備 　等	設備の位置	□　適			
			□　否			
		設備の管理	□　適			
			□　否			
	火を使
用する
器具等	器具の取扱い	□　適			
			□　否			
	火の使用に　　
関する制限等	喫煙等の制限	□　適			
			□　否			
		がん具用煙火の制限	□　適			
			□　否			
備　　　　　　　　　考		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。
　　　３　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　　　４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。	

防火対象物点検票（その７）	
点　検　項　目	点　 検　 結　 果		
	判　定	不　備　内　容		
	貯蔵又は
取扱い数量	□　適			
		□　否			
	火気の使用制限	□　適			
		□　否			
	漏れ・あふれ又
は飛散の防止	□　適			
		□　否			
	容器	□　適			
		□　否			
		計器類に
関する監視	□　適			
			□　否			
		タンク本体	□　適			
			□　否			
		配管	□　適			
			□　否			
備　　　　　　　　考		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。
　　　３　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　　　４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。	

防火対象物点検票（その８）	
点　検　項　目	点　 検　 結　 果		
	判　定	不　備　内　容		
		火気の使用制限	□　適			
			□　否			
		漏れ・あふれ又
は飛散の防止	□　適			
			□　否			
		容器	□　適			
			□　否			
		計器類に
関する監視	□　適			
			□　否			
		タンク本体	□　適			
			□　否			
		配管	□　適			
			□　否			
		火気の使用制限	□　適			
			□　否			
		集積単位	□　適			
			□　否			
		計器類に
関する監視
（廃棄物固形化燃料等を貯蔵し、又は取り扱う場合）	□　適			
			□　否			
備　　　　　　　考		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。
　　　３　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　　　４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。