様式第12号（第17関係）

年　　月　　日　
　大船渡消防署長　様
届 出 者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり防災管理対象物の防災管理点検を実施したので、消防法第36条第１項において準用する同法第８条の２の２第１項の規定に基づき報告します。
記	
防災管理対象物	所　在　地		
	名　　　称		
	用　　　途		令別表第一（　）項	
	構造・規模	造　　地上　　　　階　　 　　地下　　　　階	
		床面積　　　　　　　　　　　ｍ2　　　　延べ面積　　　　　　　　　　ｍ2	
点 検 実 施 日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
点　　検　　票	別添のとおり	
点　検　者	住　　　所		
	氏　　　名		
	免　　　状	講習機関名	免状交付年月日	免状交付番号	再講習受講年月日	
			年　月　日	第　　　　号	年　　月　　日	
※受　　付　　欄	※経　　過　　欄	※備　　　　　考	
			
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。