様式第13号（第17関係）
防　災　管　理　点　検　票　　　　　　　　　　（その１）	
防災管理者	　	
立会者	　	
点検年月日	年　　　月　　　日　　　～　　　年　　　月　　　日　　　　	
防災管理維持台帳	記録の有無　□有・□一部有・□無	保存の有無　□有・□一部有・□無	
防　災　管　理　対　象　物　の　概　要	階　別　概　要（　　　　　　　　号棟）	事項

階別	用　　　途	床　面　積	点検する部分の床面積	備　　　考	
		階		ｍ2	ｍ2		
		階		ｍ2	ｍ2		
		階		ｍ2	ｍ2		
		階		ｍ2	ｍ2		
		階		ｍ2	ｍ2		
		階		ｍ2	ｍ2		
		合　計		ｍ2	ｍ2		
備　　　　　　　　　　　　考		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　防災管理維持台帳の欄は、該当する□にレ点を記入すること。	

（その２）	
点　 検　 項　 目	点　検　結　果		
	判　定	不備内容		
届　出	防災管理者選任（解任）	□　適			
		□　否			
	消防計画作成（変更）	□　適			
		□　否			
	自衛消防組織の設置	□　適			
		□　否			
消　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　防　　　　　　　　　　	自衛消防の組織	□　適			
		□　否			
	避難施設の維持管理及びその案内	□　適			
		□　否			
	収容人員の適正化	□　適			
		□　否			
	防災管理上必要な教育	□　適			
		□　否			
	避難訓練その他必要な訓練	□　適			
		□　否			
	関係機関との連絡	□　適			
		□　否			
	訓練結果の検証及び消防計画の見直し	□　適			
		□　否			
	防災管理に関し必要な事項	□　適			
		□　否			
	地震発生時の被害想定及び対策	□　適			
		□　否			
	地震対策のための自主検査	□　適			
		□　否			
	地震対策のための設備及び資機材の点検並びに整備	□　適			
		□　否			
	備品の落下、転倒及び移動の防止措置	□　適			
		□　否			
	地震発生時の応急措置	□　適			
		□　否			
	地震対策に関し必要な事項	□　適			
		□　否			
	特殊な災害の発生時の通報連絡及び避難誘導	□　適			
		□　否			
	特殊な災害の対策に関し必要な事項	□　適			
		□　否			
計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　画　　　　　　　　　　　　		活動要領	□　適			
			□　否			
		要員の教育及び訓練	□　適			
			□　否			
		業務に関し必要な事項	□　適			
			□　否			
		協議会の設置及び運営	□　適			
			□　否			
		統括管理者の選任	□　適			
			□　否			
		業務を行う範囲	□　適			
			□　否			
		運営に関し必要な事項	□　適			
			□　否			
	防災管理業務の一部委託	□　適			
		□　否			
	権原の範囲	□　適			
		□　否			
	地震防災対策強化地域に所在する防災管理対象物	自衛消防の組織	□　適			
			□　否			
		情報等の伝達	□　適			
			□　否			
		避難誘導	□　適			
			□　否			
		施設及び設備の点検及び整備	□　適			
			□　否			
		応急対策	□　適			
			□　否			
		防災訓練	□　適			
			□　否			
		教育及び広報	□　適			
			□　否			
	防災管理者	避難訓練の実施回数	□　適			
			□　否			
		避難訓練を実施する場合の消防機関への通報	□　適			
			□　否			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。
　　　３　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。
　　　
　　　４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。	

（その３）	
点検項目	点　 検　 結　 果		
	判　定	不　備　内　容		
届　　出	統括防災管理者選任
（解　　任）	□　適			
		□　否			
	全体についての消防
計画作成（変更）	□　適			
		□　否			

点検項目	点　 検　 結　 果		
	判　定	不　備　内　容		
避難上必要な施設及び防火戸の管理	□　適			
	□　否			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。
　　　３　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　　　４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。