様式第４号（第３条関係）

設置届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　炉・暖房設備・温風暖房機・ボイラー
　　　　　　　　　　　　　給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備　　
　　　　　　　　　　　　　ヒートポンプ冷暖房機
　　　　　　　　　　　　　火花を発生する設備・放電加工機
年　　　月　　　日　　
大船渡地区消防組合消防本部消防長　様
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　 　 　　
住所
氏名　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　番	
防火対象物	所在地		電話　　　　　　　　　番	
	名　 称		主要用途		
設　置
場 所	用　 途		床面積	㎡	消防用設備等　又は特殊消防　用設備等		
	構　 造		階 層				
届　出　設　備	設備の種類		
	着工（予定）年月日	年　　　月　　　日　	竣工（予定）年月日	年　　　月　　　日　	
	設備の概要		
	使用する
燃料・熱
源・加工液	種　　　　　類	使　　用　　量	
				
	安 全 装 置		
取扱者責任者の職氏名		
工事施工者	住　　所	電話　　　　　　　　　　　　　　　番	
	氏　　名		
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　階層欄には、屋外に設置する設備にあつては、「屋外」と記入すること。
４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあつては、使用量欄には１時間当たりの入力を記入する
こと。この際、電気を熱源とする設備にあつては、１キロワットを800キロカロリーに換算すること。
７　※印の欄は，記入しないこと。
８　当該設備の設計図書を添付すること