様式第６号（第３条関係）

ネオン管灯設備設置届出書

年　　月　　日
大船渡地区消防組合消防本部消防長　　様
届出者　　　　
住所　　　
氏名                       　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　番	
防火対象物	所在地	　電話　　　　　　　　　　番　	
	名　称		用途		
届　　出　　設　　備	設備容量		
	着工（予定）
年月日	　　年　　月　　日　
	竣工（予定）
年月日	　　　　　　年　　月　　日
	
	設備の概要	
	
工事施工者
	住　所		
	氏　名	電話　　　　　　　　　　番	
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	

	

	
備考　 １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。　       
　３　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　     ４　※印の欄には、記入しないこと。
　     ５　当該設備の設計図書を添付すること。