様式第２号（第３条関係）
火災予防上必要な業務に関する計画提出書

年　　月　　日　
　大船渡地区消防組合消防本部　
　消防長　　　　　　　様

届出者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、名称及び代表者）　　　
（電　話　　　　　　　　　）
防火担当者　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（電　話　　　　　　　　　）

別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの
開催場所		
指定催しの名称	
	
開催期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
一日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　）	
その他必要事項	

※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
　	　	
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
３　※印の欄は、記入しないこと。