様式第16号　(第４条関係)
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日
　大船渡地区消防組合消防本部消防長　様　　　　　　　

申請者
　 　 住所　　     　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　　　　　　　 番
火災予防条例第23条第１項ただし書きの規定により承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　 電話  　 　　　　　　　番	
	名称	　	用　途		
	関係者住所	　	
	氏名		
解除の承認を受けようとする場所

	階	　	階の用途		
	名称	　	場所の用途		
	構造		内部仕上げ		
解除の承認を受けようとする行為	種類	禁　煙　・　裸火使用　・　危険物品持込み

	期間		
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	　	
	職業	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（年齢　　　歳） 男 ・ 女	
火災予防上
講じた措置	
	
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
　

	　	
備考 　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　 　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　 　3　解除の承認を受けようとする場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　　 　4　行為者が２人以上の場合は、その所属、氏名、年齢、性別等を記載した書類を添付すること。
 　　  5　申請書は正副２部提出すること。
       6　※印の欄は、記入しないこと。