様式第５号（第３条関係）
急速充電設備　　　　

設置届出書

燃料電池発電設備　
発電設備 
変電設備 　　
蓄電池設備　　　　　
年　　月　　日　
大船渡地区消防組合消防本部消防長　　様

　　　 届出者　　　　　　
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　   
電話　　　　　　　　　 　　　　　　番	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　　番	
	名　称		用 途		
設置場所	構　　　　　　　　　　　　造	場　　　　　　所	床　面　積	
			屋内(　　　階)、屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電　圧				全出力又は		　　　　　　　　ＫＷ	
				定格容量	ｋＷｈ	
	着工(予定)　　
年　月　日	年　　月　　日	竣工（予定）　
年　月　日	年　　月　　日	
	設備の

概　　　　   　要	種　別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名			
 工事施工者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　番	
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	

備考　 １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２  法人あっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　     ４　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備または変電設備にあ
つては全出力を、蓄電池発電設備にあっては定格容量を記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
       ６　※印の欄は、記入しないこと。 
　     ７　当該設備の設計図書を添付すること。