様式第12号（第３条関係）

道　路　工　事　届　出　書

年　　月　　日　

　大船渡地区消防組合消防本部消防長　 様

届出者　　　
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　番	
工事予定日時	自

至	
路線及び箇所	

	
工事内容	

	
現場責任者氏名	

※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	

		
備考 　１　この用紙の、大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　 ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地
         を記入すること。
　３　※印の欄には、記入しないこと。
　４　工事施行区域の略図を添付すること。