様式第11号（第３条関係）

断
水　道　　　　水　届　出　書
減
年　　月　　日　

大船渡地区消防組合消防本部消防長　様

届出者　　　
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　番	
断
水予定日時
減	自

至	
断
水区域
減		
工事場所	

理由	

現場責任者氏名	

※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	

		
備 　考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。　　　　　　　　　　
　３　※印の欄には、記入しないこと。
　４　断・減水区域の略図を添付すること。