様式第７号（第３条関係）

水素ガスを充填する気球の設置届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
大船渡地区消防組合消防本部消防長 　様

                                　　　　 　届出者　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
電話　　　　　　　　　　　　 番	
設置請負業者	住　　所	　　　	
	氏　　名	電話　　　　　　　　　　番	
看視人氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　他　　　名	
設置期間	掲　　揚	自　　　　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　　　　至	
設置目的		
設 置
場 所	地名地番		
	地上又は屋上の別		用
途		立入禁止の 方 法		
充填又は作業の方法	日 時		場　　所		
	方 法		ガス置場		
構

造	気　　球	型	
	直 径		材 質		
				体 積		厚 さ		
	揚　　　　　　　綱	材 質	　　　　　　　　　　　　	太 さ			
	電
飾	電球の定格電圧		灯数		配線方式	直列・並列		
		電線の種類		断面積			
総重量		その他必　要事　項		
支持方法	掲　揚					
	けい留				
※　　受　　　　付　　　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	

		
備考　 １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人あつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。　
　　　 ３　※印の欄には、記入しないこと。
４　設置場所附近の見取り図、気球の見取り図及び電飾の配線図（電飾を敷設
       　するものに限る。）を添付すること。