様式第15号（第３条関係）

指定等届出書（新規・変更）

年　　月　　日　大船渡地区消防組合消防本部消防長　様

　　届出者
住所　　　
氏名　　　　　　　　　　　           
電話　　　　　　　　　　　　　 番	
　設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
洞等の名称		
設置場所	起点		
	終　　　点		
	経由地		
その他必要事項		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	

		
備考 　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　 ２　※印の欄には、記入しないこと。
　     ３　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要
な図書を添付すること。