様式第10号（第３条関係）
催　物　開　催　届　出　書

年　　月　　日　

　大船渡地区消防組合消防本部消防長　様
届出者　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　 　番	
防火
対象
物	所在地	                          　  　　　　　     電話　　　　　　　　　　番	
	名　称		本来の用途		
使

用

箇

所	位　　　　　　　置	面　　　　積	客　席　の　構　造	
		㎡		
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
使用目的		
使用期間		開催時間		
収容人員	名	避難誘導及び消火活
動に従事できる人員	名	
防火管理者
氏名		
その他
必要な事項		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	

		
備考 　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　     ３　※印の欄には、記入しないこと。
　     ４　使用する防火対象物の略図を添付すること。