様式第８号（第３条関係）

火災とまぎらわしい煙または火炎

届出書

を発するおそれのある行為の

年　　月　　日
大船渡地区消防組合消防本部消防長　様

　　 届出者　　
住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　   
電話　　　　　　　　　　　　   番	
発生予定日時	自

至	
発生場所		
燃焼物品名
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	

		
備考 　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　 ２　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地
を記入すること。
　     ３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入
すること。
　４　※印の欄には、記入しないこと。