様式第９号（第３条関係）

打　上　げ
煙　火　　　　　　　　　届　出　書
仕　掛　け

年　　月　　日

大船渡地区消防組合消防本部消防長　 様  
届出者　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　 番　	

打上げ
予定日時
仕掛け　	
自

至	

打上げ
場　　所
仕掛け	
	
周囲の状況	
	
煙火の種類
及び数量		
目　　　　　　的		
そ　の　他
必要な事項		

打上げ
　  に直接従事
仕掛け
する責任者の氏名		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	

	
備考 　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３　※印の欄には記入しないこと。
　４　その他必要な字高覧には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　５　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。