様式第12号（第６条関係）
危険物製造所等許可等申請取下・取消届出書
年　　月　　日　

大船渡地区消防組合
管理者　　　　　　　　　　　　様	

	申請者
住　所　　　　　　　　　(電話　　　　　)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　所		
	氏　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は　取扱所の区分		
危険物の類、
品名及び最大数量		指定数量の倍数		
取り下げる
許可年月日
許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
取り下げる仮使用承認年月日
承認番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
取り下げる許可
申請等受付年月日
受付番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
取下げの理由		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　許可を取り下げる場合は許可証を、承認書を取り下げる場合は承認証を添付すること。
３　※印欄は、記入しないこと。