様式第21号(第13条関係)
収去証	
　所有者等	住　所	
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
下記の物は火災の防止のため必要と認められるので消防法第16条の５第１項の規定により、収去します。	
記	
収去する物		
収去する品名及び数量		
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　収去者
所　属
職　　
氏　名