様式第22号（第14条関係）
危険物製造所等基準の特例適用申請書

年　　月　　日　

大船渡地区消防組合
　管理者　　　　　　　　　　　　様	
	申請者
住　所　　　　　　　　　(電話　　　　　)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　所		
	氏　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
許可年月日
及び許可番号	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
危険物の類、
品名及び数量		指定数量の倍数		
特例を受けたい
理由		
特例を受ける
ための措置等		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 
２　申請に係る図面その他必要な書類を添付すること。
３　※印欄は、記入しないこと。