様式第27号（第16条関係）
地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書
年　　月　　日　

大船渡地区消防組合
管理者　　　　　　　　　　　　様	
	届出者
住　所　　　　　　　　　(電話　　　　　)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は　取扱所の区分		
許可年月日
及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　号	
在庫管理に従事する者の
職務及び組織		
在庫管理に従事する者に対する教育		
在庫管理の方法		
危険物の漏れが確認された場合に取るべき措置		
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印欄は、記入しないこと。