様式第28号(第17条関係)
危険物製造所等の設置者氏名等変更届出書
年　　月　　日　

大船渡地区消防組合
管理者　　　　　　　　　　　　様	
　　	届出者
住　所　 　　 　　　　(電話　　　　　)
氏　名　　　　 　　　　　　　　　　　 	
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
許可年月日
及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
完成検査年月日
及び検査番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
変更事項	変　更　前	住　所		
		名　称		
		氏　名		
	変　更　後	住　所		
		名　称		
		氏　名		
その他必要事項		
※受付欄	※経過欄	
		
　備考　１　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印欄は、記入しないこと。