様式第29号（第18条関係）
　　　危険物製造所等使用休止・再開届出書
年　　月　　日　
大船渡地区消防組合
　管理者　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
住　所　　　　　　　（電話　　　　）
　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　所		
	氏　名		
設置場所		
許可年月日
及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　号	
完成検査年月日
及び検査番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類、品名
及び最大数量		指定数量
の倍数		
休止期間	　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　　　年　　月　　日	
再開予定日年月日	　　　　　　年　　月　　日	
休止再開の理由		
休止中の管理方法		
その他必要事項		
※受付欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印欄は、記入しないこと。