様式第30号（第19条関係）
危険物製造所等の軽微な変更届出書
年　　月　　日　

大船渡地区消防組合
管理者　　　　　　　　　　　　様	
	届出者
住　所　　　　　　　　　(電話　　　　　)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は　取扱所の区分		
許可年月日
及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
完成検査年月日
及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
危険物の類、品名及び最大数量		指定数量の倍数		
変更の内容		
着工予定期日	　　　　年　　月　　日	完了予定期日	　　　　年　　月　　日	
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 
２　案内図、配置図、詳細図、工事計画書（工程表を含む。）、安全対策書、その　　　　他必要と認められる資料を添付すること。
３　※印欄は、記入しないこと。